Documents pour demande de diagnostic
Afin de réaliser un diagnostic moléculaire dans les meilleurs délais, certains documents sont importants et doivent accompagner le prélèvement génétique.
PRELEVEMENT :
- 15 ml de sang prélevé sur EDTA
ENVOI :
- du Lundi au Jeudi (pour réception au plus tard un vendredi) à l’adresse suivante :
Dr D. CAMPION
Laboratoire de génétique moléculaire 1er Etage
Faculté de Médecine et Pharmacie de Rouen
22 Boulevard GAMBETTA,
76183 ROUEN Cedex
Documents à joindre obligatoirement :
Pour tout renseignement, vous pouvez contacter le laboratoire :
- par la fiche de contact du site internet
- par téléphone au 02.35.14.82.80
PRELEVEMENT :
- 15 ml de sang prélevé sur EDTA
ENVOI :
- du Lundi au Jeudi (pour réception au plus tard un vendredi) à l’adresse suivante :
Dr D. CAMPION
Laboratoire de génétique moléculaire 1er Etage
Faculté de Médecine et Pharmacie de Rouen
22 Boulevard GAMBETTA,
76183 ROUEN Cedex
Documents à joindre obligatoirement :
- Consentement à l'étude génétique pour diagnostic médical signé selon le cas de figure :
- par le patient [à télécharger ici]
- par le tuteur (si patient sous-tutelle) [à télécharger ici]
- par la personne apparenté asymptomatique [à télécharger ici]
- La fiche de renseignement clinique (téléchargeable format DOC ou PDF)
- Arbre généalogique rempli par le médecin.
- Résultats des examens paracliniques ayant conduit au diagnostic :
- biomarqueurs du LCR
- imagerie cérébrale : IRM, TEMP (ou TEP)
- compte-rendu de consultation/hospitalisation
Pour tout renseignement, vous pouvez contacter le laboratoire :
- par la fiche de contact du site internet
- par téléphone au 02.35.14.82.80