Documents pour demande de diagnostic
Afin de réaliser un diagnostic moléculaire dans les meilleurs délais, certains documents sont importants et doivent accompagner le prélèvement génétique.
PRELEVEMENT :
- 15 ml de sang prélevé sur EDTA
ENVOI :
- du Lundi au Jeudi (pour réception au plus tard un vendredi) à l’adresse suivante :
Pr Gaël NICOLAS
Laboratoire de génétique moléculaire 1er Etage
UFR Santé
22 Boulevard GAMBETTA,
76183 ROUEN Cedex
Documents à joindre obligatoirement issu du [fascicule complet à télécharger]
Pour tout renseignement, vous pouvez contacter le laboratoire :
- par l'adresse email suivante : CNRMAJ@chu-rouen.fr
- par téléphone au 02.35.14.82.87 (en cas de demande urgente en journée ouvrable)
PRELEVEMENT :
- 15 ml de sang prélevé sur EDTA
ENVOI :
- du Lundi au Jeudi (pour réception au plus tard un vendredi) à l’adresse suivante :
Pr Gaël NICOLAS
Laboratoire de génétique moléculaire 1er Etage
UFR Santé
22 Boulevard GAMBETTA,
76183 ROUEN Cedex
Documents à joindre obligatoirement issu du [fascicule complet à télécharger]
- Consentement à l'étude génétique pour diagnostic médical signé selon le cas de figure :
- par le patient
- par le tuteur (si patient sous-tutelle)
- par la personne apparenté asymptomatique
- La fiche de renseignement clinique du fascicule
- Arbre généalogique rempli par le médecin.
- Résultats des examens paracliniques ayant conduit au diagnostic :
- biomarqueurs du LCR
- imagerie cérébrale : IRM, TEP-FDG, TEP-Amyloïde
- compte-rendu de consultation/hospitalisation
- compte-rendu de consultation/hospitalisation
- Copie de l'attestation de sécurité sociale (et de mutuelle, si le patient n'est pas encore pris en charge à 100%)
Pour tout renseignement, vous pouvez contacter le laboratoire :
- par l'adresse email suivante : CNRMAJ@chu-rouen.fr
- par téléphone au 02.35.14.82.87 (en cas de demande urgente en journée ouvrable)